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<p>Nome</p>
<p>Sobrenome</p>
<p>Cidade</p>
<p>E-mail</p>
<p>Telefone fixo</p>
<p>Telefone celular</p>
<p>Senha (Alterar senha)</p>

ai na frente dos telefones e e-mail colocamos um check "Receber informações de fornecedores através deste contato"
